Viva le journal

jeudi 17 mai 2012

SANTÉ, SOCIAL, MUTUALITÉ : CHAQUE JOUR L'ESSENTIEL DE L'INFO

Régions / Umpcg

Accident causé par un tiers : ce n’est pas à votre mutuelle de payer

« Les mutuelles de cheminots ne veulent pas être des payeurs aveugles !… Il en va de la préservation de notre système de santé !  » affirme Bruno Forest, président de l’union des mutuelles de cheminots et des personnels du groupe Sncf (Umcpg). En effet, être renversé par une voiture, blessé en récréation ou lors d’un match, mordu par un chien, agressé, victime d’un accident médical… Ces situations causées par un tiers, doivent théoriquement faire l’objet de déclarations à l’assurance, à la caisse de Sécurité sociale et à la mutuelle.
Car les frais occasionnés et les éventuelles indemnisations sont du ressort des assurances (automobile, habitation, responsabilité civile…). Or, trop souvent, les frais de santé afférents à ces accidents causés par un tiers sont injustement pris en charge par la couverture maladie obligatoire et complémentaire, du fait que la Sécurité sociale et la mutuelle n’aient été informées.

Des déclarations négligées
Qu’il s’agisse de la caisse d’assurance-maladie, de la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel (Cprp) de la Sncf ou de la mutuelle, les sommes indûment versées dans ce cadre pèseront évidemment, à terme, sur les cotisations sociales.
Les mutuelles des cheminots insistent donc sur la nécessité de déclarer un accident causé par un tiers tant à sa compagnie d’assurances qu’à sa caisse de Sécurité sociale et à sa mutuelle. Si l’on est pris en charge par un médecin ou un établissement de soins, ils doivent se charger de la déclaration. Cette démarche est nécessaire, même après coup, car les organismes sociaux se retourneront vers le responsable, ou son assurance, pour obtenir le remboursement des soins engagés et s’occuperont de toutes les formalités.

« Pour l’heure, indique Bruno Forest, lorsqu’un adhérent signale à la Caisse de prévoyance un accident causé par un tiers, dont lui-même, son conjoint ou son enfant a été victime, il reçoit, en retour, deux questionnaires dont un à renvoyer à sa mutuelle. Il est nécessaire que l’adhérent le fasse pour que les mutuelles de l’Umcpg puissent engager toute démarche auprès de la société d’assurances. Nous avons pu obtenir qu’il existe une telle procédure avec la Cprp, mais je regrette que cet échange ne soit pas formalisé par une convention qui affirmerait le rôle essentiel de partenaire joué par les mutuelles de cheminots, comme c’est le cas par exemple en Bourgogne. »
Là existe en effet un accord entre les caisses primaires d’assurance-maladie et la Mutualité française pour optimiser et faciliter les démarches de déclaration pour les victimes.

Des campagnes de communication ont été menées en ce sens. Le pôle recours contre tiers de Mutuelle Entrain — un service spécifique créé en 2009 — a déjà permis de recouvrer près de 40 000 euros, sans compter les créances (60 000 euros environ). « Aider les adhérents dans leurs démarches fait partie de notre rôle. Nous voulons leur faire prendre conscience que de nombreux remboursements relèvent de l’assurance et non de la mutuelle. Le recours contre tiers est un geste civique », souligne Laurence Jacquy, responsable du département production à la mutuelle.
Et parce que le recours contre tiers exige une certaine technicité, Mutuelle Entrain a décidé d’ouvrir son service aux mutuelles de l’Umcpg qui le souhaiteraient.

[03.10.11] Karine Pollet