Affections de longue durée
Ce qui change dans la prise en charge à 100 %
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L’assurance-maladie prend en charge à 100 % 8 millions d’assurés souffrant d’une affection de longue durée (Ald). Un protocole de soins doit être établi et présenté par le patient à chaque consultation. Seuls sont remboursés totalement les soins liés à l’Ald.
Il existe trois catégories d’affections de longue durée
- les Ald 30. Elles sont inscrites sur une liste officielle qui répertorie 30 affections de longue durée impliquant un traitement prolo ngé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;
- les affections graves (malformation congénitale des membres, embolies pulmonaires à répétition, dégénérescence maculaire…), non inscrites sur la liste mais impliquant un traitement d’une durée supérieure à six mois et une thérapeutique très coûteuse ;
- les polypathologies, lorsqu’il est reconnu qu’elles entraînent chez les personnes qui en sont atteintes un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois.
Reconnaissance de l’Ald et protocole de soins
L’affection de longue durée est constatée par le médecin traitant, qui établit un protocole de soins coordonnés pour une durée déterminée. Ce protocole est ensuite étudié par le médecin-conseil de l’assurance-maladie, lequel donne son accord pour la prise en charge à 100 % de la totalité ou d’une partie des soins liés à votre maladie.
Ce protocole pourra être révisé périodiquement en fonction de votre état de santé et des avancées thérapeutiques. En plus du diagnostic de la maladie, ce document précise les soins et les prestations nécessaires au traitement et au suivi médical (visites, examens, médicaments…).
Vous devez signer ce protocole et en conserver un exemplaire, qu’il vous faudra présenter à chaque consultation liée à votre Ald, sauf en cas d’urgence.
Prise en charge
Les soins relevant de l’Ald sont remboursés à 100 %, y compris les médicaments ordinairement remboursés à 35 % (à vignette bleue). Le médecin utilise une ordonnance « bizone » pour différencier les soins et traitements médicaux concernant l’Ald de ceux concernant les autres affections, qui sont pris en charge dans les conditions habituelles.
Exemple : si une personne diabétique consulte son médecin traitant pour une otite, les médicaments prescrits ne seront pas pris en charge à 100 %.
Ce qui n’est pas pris en charge :
- tous les dépassements d’honoraires ;
- la participation de 1 euro par acte médical et le forfait de 0,50 € par boîte de médicaments ;
- le forfait hospitalier de 17 euros par jour ;
- pour le matériel médical, la différence entre le tarif remboursé par l’assurance-maladie et le prix pratiqué par votre fournisseur ;
- les actes ou les prestations non remboursés par la Sécurité sociale.
[02.04.08]
Martin Braun
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