La tarification à l’activité

La tarification à l’activité, la fameuse T2A, instaure un financement des établissements de soins établi selon des tarifs identiques pour tous les hôpitaux : à une maladie donnée correspond une enveloppe budgétaire, mais aussi une durée moyenne de séjour.
D’où le risque évident de dérive, les hôpitaux pouvant être tentés de sélectionner leurs malades en fonction du coût de la prise en charge de leur affection : les bons et les mauvais, ceux qui rapportent et ceux qui coûtent  ! Ou encore de multiplier, comme le fait le privé sans raison médicale toujours évidente, les chirurgies de la cataracte, les endoscopies digestives ou les accouchements par césarienne, opérations bien dotées par la T2A. In fine, cette politique revient d’ailleurs plus cher à l’assurance-maladie.
La T2A, inspirée du modèle américain, vise la convergence tarifaire public/privé et méconnaît le rôle de recours et les nombreuses missions assumées par l’hôpital public. Certes, celui-ci dispose de crédits spécifiques pour assurer ses missions d’intérêt général et d’accès aux soins (Migac) : permanence des soins, accueil non programmé, prise en charge de patients en grande difficulté, etc. Sauf que ces crédits diminuent, car ils servent souvent de variable d’ajustement à la T2A !
Cette dernière est encore plus contestable pour les actes dispensés en psychiatrie (où elle doit être mise en place dans les années à venir), en gériatrie ou encore en pédiatrie, secteurs où l’écoute et l’examen approfondi, dimensions difficilement quantifiables, priment sur les actes techniques.

Les pôles d’activité

Mis en place en 2006, les pôles d’activité sont constitués de plusieurs services et unités fonctionnelles placés sous la responsabilité du chef de pôle. Ce dernier est un médecin nommé par le directeur de l’hôpital et par le président de la commission médicale d’établissement (Cme), avec lesquels il signe un contrat d’objectifs et de moyens.
Ce n’est pas une logique médicale qui a inspiré la mise en place des pôles, mais une logique de suppression de postes par «  mutualisation  ». Ce sont d’abord les cadres supérieurs de santé qui ont été touchés, puis les cadres de santé et, aujourd’hui, on supprime les postes transversaux : coursiers, secrétaires, assistantes sociales, kinésithérapeutes...

Le “Lean management” Le lean management (lean signifie “maigre”, en anglais), méthode d’organisation du travail et de la production inaugurée chez Toyota, gagne le secteur public, et en particulier les hôpitaux.
Le premier à en faire les frais, c’est le Chu de Saint-Etienne (Loire), qui s’y est mis après s’être retrouvé avec une dette de 30 millions d’euros due à des emprunts toxiques  !
Le lean à l’hôpital vise à rationaliser les gestes et les déplacements, en particulier en amont des blocs opératoires et aux urgences, et à minimiser les stocks (en pharmacie, mais aussi pour les petits matériels).
Des protocoles standardisés sont mis en place pour tout. Alors qu’une anesthésie pour un même type de geste chirurgical ne s’effectue pas de la même manière selon les patients, leur âge, leur histoire ou encore que le temps des relèves entre équipes de jour et de nuit ne peut pas toujours être réduit au minimum…
Le lean management accroît les gestes répétitifs – cause de troubles musculo-squelettiques – et aggrave les conditions de travail. On observe des syndromes de burn-out de plus en plus fréquents chez les médecins, et un nombre de dépressions qui s’envole chez les personnels soignants et paramédicaux. En effet, que deviennent les personnels, écartelés entre des objectifs de performances à accomplir et leur propre vision, humaine, de ce que doit être leur travail à l’hôpital  ?

Le blues des professionnels de la santé

Dans une enquête réalisée par la Cfdt en 2011, auprès de 40 000 soignants de 492 établissements publics, 60 à 77 % des personnes interrogées décrivaient une dégradation de leurs conditions de travail au cours des cinq dernières années : augmentation de la charge et du rythme de travail, impossibilité de prendre ses congés quand on veut, rappel sur les jours de repos, changements d’horaires, travail à effectif réduit en permanence, manque de reconnaissance.
Cette enquête est citée dans l’Hôpital en réanimation (Ed. du croquant, 355 pages, 19 euros), ouvrage qui analyse les causes et conséquences de la privatisation progressive de l’hôpital public, tout en proposant des solutions pour lui redonner des ambitions. Il a été réalisé par des chercheurs et des médecins, à l’initiative du Snphar-e.
Dans une enquête réalisée auprès de 3 000 praticiens hospitaliers, le syndicat relève qu’ils sont nombreux à qualifier leur situation par les mots “ dégradation ”, “économie/finances”, alors que leur situation idéale serait plus liée aux mots “dévouement/écoute” et “moderne/innovant  !”