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Faut-il réinventer les centres de santé ?
Mutualité

Faut-il réinventer les centres de santé ?

Cette médecine de groupe, en ambulatoire (hors hôpital) accessible à tous existe déjà, et cela depuis plus de cent ans. C'est celle dispensée dans les centres de santé. Une médecine adaptée aux besoins du moment et qui, pourtant, se porte mal. Ces dernières années, beaucoup de centres de santé ont connu des difficultés financières importantes. Certains, comme ceux de la Croix-Rouge en Seine-Saint-Denis ont fermé. Alors qu'ils jouent un véritable rôle de service public de santé, ils sont peu soutenus par les pouvoirs publics. Leur pérennité ne repose le plus souvent que sur la bonne volonté de leurs gestionnaires (associations, mutualité, municipalités) à les faire vivre malgré des déficits importants. Ils pourraient cependant jouer demain un rôle essentiel dans l'organisation d'un système de soins plus solidaire et accessible à tous aussi bien financièrement que géographiquement. Lors de la campagne électorale, le candidat François Hollande s'est engagé à développer partout en France une médecine de ville collective au sein de pôles de santé de proximité qui pourraient prendre la forme de réseaux de soins coordonnées (professionnels de santé travaillant ensemble), de maisons de santé (professionnels de santé libéraux exerçant dans un même lieu) ou des centres de santé (professionnels de santé, le plus souvent salariés) (voir encadré maisons de santé ou centres de santé). Ces derniers pourraient donc voir, enfin, leurs missions valorisées, à condition, bien sûr, qu'on leur en donne les moyens.

C'est quoi un centre de santé ?

Il s'agit d'une structure médicale de proximité à but non lucratif qui dispense des soins de premier recours et regroupe dans un même lieu des professionnels de santé : médecins généralistes et spécialistes (ophtalmologiste, dermatologue, psychiatres…), kinésithérapeutes, diététiciennes, infirmiers. Certains centres de santé possèdent un plateau technique (scanner, Irm), des services de radiologie, des laboratoires d'analyses médicales et des fauteuils dentaires. Recevant les patients en consultation, les centres de santé mènent aussi des actions de santé publique, sociales, de prévention et d'éducation à la santé. Ils sont aussi habilités à pratiquer des IVG médicamenteuses. Les centres de santé sont très inégalement répartis sur le territoire français. Les centres de soins infirmiers, les plus nombreux, sont essentiellement en zone rurale et dans l’Ouest de la France. Les centres médicaux et polyvalents sont concentrés en Ile-de-France (Paris et petite couronne), Nord-Pas-de-Calais, Est, Rhône-Alpes, Paca. Les centres de soins dentaires sont mieux répartis sur le territoire. Ils correspondent à un besoin crucial des Français pour lesquels les frais dentaires, peu remboursés, sont devenus inabordables.

Pourquoi vont-ils mal ?

Les centres de santé ont des coûts environ 20 % supérieurs à ceux d'un cabinet de médecine libérale. D'abord parce qu'ils ont des frais de structures importants (gestion, comptabilité...). Ensuite, parce qu'ils ne bénéficient pas d'un certain nombre de rémunérations qui viennent s'ajouter au paiement à l'acte chez les généralistes libéraux, comme le forfait annuel de 40 euros pour la prise en charge d'un patient en affection longue durée, le paiement d'astreintes pour les gardes, le forfait pour la réalisation de bilans bucco-dentaires pour les dentistes. D'autre part, alors qu'ils mènent des actions de prévention, de coordination, d'accès aux soins pour des populations fragiles et de participation à des réseaux en partenariat avec d'autres services de santé, ils ne perçoivent pas de leur autorité de tutelle (Cnam ou Agence régionale de santé) un financement public adapté à toutes ces missions. Enfin et surtout, si la dispense d'avance de frais - elle fait partie des obligations des centres et a pour objectif de faciliter l’accès aux soins - est une vraie valeur ajoutée pour les patients, cette activité représente un surcoût financier estimé entre 2 et 6 % des charges d'exploitation selon les centres, non compensées par la Caisse nationale d'assurance maladie. Ce surcoût est donc absorbé par les gestionnaires, associations, mutuelles ou municipalités. Parfois, asphyxiés financièrement, ces derniers sont contraints de mettre la clé sous la porte.

Demain, un nouveau départ ?

Le modèle du médecin exerçant en libéral, seul dans son cabinet, ne sera plus la règle demain. D'abord, parce que les maladies chroniques exigent une prise en charge collective des malades. Ensuite, parce que les jeunes médecins qui s'installent (de plus en plus des femmes) aspirent à travailler, si possible avec un statut de salarié, en collaboration avec d'autres professionnels, dans des lieux collectifs leur permettant d'être déchargés des tâches administratives pour se consacrer aux soins et de mieux gérer leur temps.

Centres de santé ou maisons de santé

Durant la campagne, tous les candidats à la présidentielle ont parlé de développer la mise en place de maisons de santé afin de lutter contre les déserts médicaux et les problèmes d'accès aux soins. Si celles-ci regroupent dans un même lieu plusieurs médecins ou professionnels de santé libéraux, elles ne doivent pas être confondues avec les centres de santé, dont, en dehors de l'exercice de groupe, elles ne partagent pas les mêmes valeurs : les centres de santé pratiquent le tiers payant et s'interdisent les dépassements d'honoraires. Ce qui n'est pas le cas des maisons de santé. Plutôt implantée en milieu rural, les maisons de santé pourraient jouer un rôle précieux pour lutter contre les déserts médicaux, quand les centres de santé, plutôt implantés en zones urbaines et sensibles, favoriseraient l'accès aux soins des plus précaires. Faut-il pour autant les opposer ? A l'évidence non, pour la Mutualité, le choix de telle ou telle structure doit se faire en fonction des réalités locales et des professionnels déjà implantés sur un territoire.

Trois questions au Dr Richard Lopez, président de la Fédération nationale des centres de santé

Les centres de santé semblent être tombés en désuétude à partir des années 1980 ? Oui, ils ont été les grandes victimes de la bataille idéologique homérique du siècle (dernier?) entre médecine libérale et médecine sociale. Cela a été (On a vu?) le triomphe d'une médecine individualiste, reposant sur le paiement à l'acte, basée sur la liberté de choix du patient, de prescription et d'installation du médecin. Or, comment imaginer qu'une médecine au financement socialisé par la Sécurité sociale puisse être compatible avec un système libéral commercial totalement inflationniste. Cela ne pouvait pas marcher. Les conventions médicales ont été créées pour tenter d'encadrer le système, ainsi que les bonnes pratiques de prescription. On parle même aujourd'hui de remettre en cause la liberté d'installation des médecins. Quant au libre choix du patient, face à la pénurie de médecins en secteur 1, il n'existe plus. On les redécouvre aujourd'hui… La médecine des centres de santé est à l'évidence une pratique d'une grande modernité. Elle est portée par un travail d'équipe, pluridisciplinaire, qui s'adapte aux besoins d'une population sur un territoire donné. Et, surtout, elle correspond bien aux souhaits des jeunes médecins généralistes qui souhaitent travailler en équipe. Ils ne veulent plus du modèle imposé par les syndicats libéraux. Ils sont de la génération qui est née avec les 35 heures. Souvent motivés et engagés, ils se disent aussi que le travail n'est pas tout. Ils veulent vivre, échanger professionnellement, profiter de leurs familles. La société a bougé, les maladies aussi (ont évolué?), comme le (montre le?) développement des maladies chroniques. Notre système de soins, lui, n'a pas évolué. Il est devenu dispendieux et inefficace. Il faut réinventer une médecine équitable, gérable, socialement et financièrement responsable. Comment rendre les centres de santé viables économiquement ? Nous militons pour le projet d'un système de soins ambulatoire de premier recours à la hauteur des enjeux du xxie siècle et qui ne soit pas basé seulement sur le soin et la réparation avec un paiement à l'acte mais sur des missions de santé publique en direction d'une population. Cela passe, pour nous, par une dotation globale qui rémunérerait les activités de soins, mais aussi d'accompagnement social et de promotion de la santé (prévention, éducation thérapeutique). Il est urgent également de régler la question du coût du tiers payant pour les centres. S'il permet un accès aux soins pour tous, sans avance de frais, il oblige les centres à employer du personnel pour ses fonctions administratives. On chiffre ce coût à 3,50 € par acte, soit près de 10 %. C'est énorme, et c'est injuste que la valeur sociale ajoutée soit pénalisée financièrement.

 

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