En 1839, Alfred Velpeau résumait la chirurgie de cette façon  : «  La suppression de la douleur en chirurgie est utopique… “ scalpel ” et “ douleur ” sont des mots indissociables qui resteront toujours dans la mémoire du patient opéré.  »
Heureusement, le temps a passé, avec son lot d’innovations et de technologie. Car longtemps le corps médical a entretenu l’adage   : «  A grand chirurgien, grande incision   », une logique qui reposait sur le fait que, pour bien opérer, il fallait voir, et donc ouvrir largement. Puis, dans les années 1980, les praticiens ont commencé à raccourcir les incisions   : de 20  centimètres, ils sont passés à 10 puis à 5  centimètres.

L’évolution de l’imagerie médicale a permis de mieux visualiser l’intérieur du corps et a naturellement conduit à l’avènement d’une nouvelle approche   : la chirurgie mini-invasive, grâce à laquelle on peut intervenir à l’intérieur du corps sans pour autant pratiquer une large incision.
Trois petites ouvertures suffisent pour introduire un endoscope (un tube optique muni d’un système d’éclairage), une minicaméra et les instruments chirurgicaux miniaturisés nécessaires à l’intervention. Oubliées, les grandes ouvertures qui lésaient les muscles et les nerfs !
Les risques de complications post­opératoires sont limités, tout comme les douleurs, et la reprise des activités est plus rapide. De même, l’intervention dure moins longtemps et peut être réalisée en ambulatoire.

Un usage qui se généralise

La chirurgie mini-invasive a également modifié la façon de travailler du chirurgien, lequel surveille désormais le déroulé de l’intervention sur un écran de contrôle où l’image est grossie 15  fois par rapport à la chirurgie classique, dite «   à ciel ouvert  ».
En 1987, le Pr  Philippe Mouret procédait, pour la première fois en France, à l’ablation de la vésicule biliaire par cœlioscopie (petites incisions dans l’abdomen). Depuis, la chirurgie mini-invasive est de plus en plus utilisée en gynécologie (grossesses extra-utérines, kystes ovariens…), en chirurgie cardiaque (pontages coronariens…), en urologie (calculs urinaires, ablation de la prostate…), en orthopédie (chirurgie du pied, prothèses de la hanche ou du genou…), des interventions pour lesquelles les chirurgiens ont reçu une formation spéciale.

La technique s’adapte aussi particulièrement bien à la pédiatrie. A l’hôpital Robert-Debré, à Paris, le Pr  Alaa el-Ghoneimi, chef du service de chirurgie viscérale et d’urologie pédiatrique, l’utilise pour l’ablation totale ou partielle d’un rein malade, mais aussi pour soigner les testicules intra-abdominaux.
«   La technologie donne un effet de grossissement du champ opératoire, et la miniaturisation des instruments chirurgicaux est plus appropriée à l’anatomie de l’enfant  », explique-t-il.
En cancérologie, la chirurgie mini-invasive est efficace dans le traitement de certains cancers, notamment ceux du côlon et du haut rectum. Toutefois, les équipes médicales étant inégalement formées, le recours à cette technique dans ce type de cancers varie entre 19  % et 50  % selon les établissements.

Opération sur écran en 3D

Commercialisés partout dans le monde depuis une dizaine d’années, les robots chirurgicaux font peu à peu leur entrée dans les hôpitaux et les cliniques. Une trentaine d’établissements en sont dotés.
Au Chu de Tours, le choix s’est porté sur un appareil d’une technologie inégalée, le Da Vinci  S. Imaginez un robot sans tête doté de quatre bras articulés au bout desquels sont positionnés les instruments chirurgicaux miniaturisés et une caméra binoculaire.
A 2  mètres de là, le chirurgien est assis devant une console et dirige les bras du robot à l’aide de deux manettes en gardant les yeux rivés sur un écran qui présente le champ opératoire en trois dimensions. Cinq incisions sont pratiquées dans l’abdomen du patient pour y introduire instruments et caméra. Le chirurgien peut alors opérer. Peu à peu, il écarte, pince, coupe… Près de lui, l’aide opératoire suit sur un écran de contrôle le déroulement de l’intervention.
Le Dr  Franck Bruyère, chirurgien urologue, utilise ce robot pour l’ablation des tumeurs de la prostate et de la vessie, ou celle d’une partie du rein. Le Da Vinci  S sert également au prélèvement de rein sur donneur vivant en vue d’une transplantation.
Il est aussi utilisé en pédiatrie, en gynécologie, en chirurgie digestive et, depuis peu, en Orl. En 2008, pour la première fois en France, les chirurgiens ont en effet opéré avec succès une tumeur bénigne du pharynx. En deux ans, le Chu a ainsi pratiqué plus de 250  interventions avec le Da Vinci  S.

Une précision accrue

Un réel bénéfice  : «  Pour l’ablation de la prostate, par exemple, la vision du champ opératoire en 3D permet une précision ­accrue dans les gestes. De ce fait, le chirurgien peut enlever plus facilement la prostate en préservant les nerfs alentour et diminuer les risques de troubles ­érectiles et de fuites urinaires postopératoires, les deux prin­cipaux effets indésirables de l’ablation de la prostate en cas de cancer   », souligne le Dr  Bruyère, qui forme actuellement trois de ses collègues au maniement du robot.
Autres avantages   : l’intervention est susceptible de limiter les saignements et les douleurs, et le temps d’hospitalisation est raccourci. Côté patients, l’idée d’être opéré à l’aide d’un robot est finalement bien acceptée  : une fois le déroulement et les suites de l’intervention bien expliqués, l’équipe constate peu de refus.
«   C’est mon médecin référent qui m’a conseillé cette technique, raconte Pierre, qui a été opéré de la prostate en 2008 au Chu de Tours. J’ai tout de suite compris que cela pouvait diminuer les complications. C’est ce qui s’est effectivement passé. Pour moi, cette nouvelle technologie ne se substitue pas au chirurgien, mais c’est comme si elle lui apportait une troisième main et un troisième œil.  »

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