A ce jour, 85 % des assurés ont choisileur médecin traitant (MT). Celui-ci orienteson patient dans le parcours de soins coordonné,connaît et gère son dossier médical.

Quand êtes-vous dans le parcours de soins ?

Vous êtes dans le parcours des soins coordonné lorsque vous consultez votre MT, son remplaçant ou un médecin correspondant vers lequel il vous a envoyé. Dans certaines situations (éloignement géographique, urgence, vacances, etc.), vous restez dans le parcours de soins coordonné quel que soit le médecin que vous allez voir. Par ailleurs, certains spécialistes sont en accès direct. • Consultation du remplaçant du médecin traitant ‚ Si votre MT est indisponible, son remplaçant habituel utilisera ses feuilles de soins et vous serez remboursé normalement. ‚ Si votre MT exerce dans un cabinet ou un centre de santé, vous pourrez aussi avoir recours à un autre médecin du cabinet ou du centre. Ce dernier cochera la case « médecin traitant remplacé » sur la feuille de soins et vous serez remboursé normalement. A noter : vous ne pouvez pas désigner un médecin remplaçant comme médecin traitant. • Déplacement ou situation d’urgence ‚ Si vous êtes loin de chez vous, vous pouvez consulter un autre médecin que votre MT. Ce médecin cochera alors sur la feuille de soins la case « hors résidence », ce qui vous permettra d’être remboursé normalement. ‚ En cas d’urgence, vous pouvez également consulter un autre médecin. On considère comme une situation d’urgence « une situation non prévue huit heures auparavant et qui concerne une affection, ou la suspicion d’une affection, mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme ». Le médecin cochera la case « urgence » et vous serez remboursé normalement. • Consultation d’un médecin correspondant Votre MT peut vous orienter vers un autre généraliste ou vers un spécialiste. Le médecin correspondant doit alors indiquer sur la feuille de soins les nom et prénom du médecin traitant afi n que vous puissiez être remboursé. • Accès direct à certains spécialistes Vous pouvez consulter directement un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre (entre 16 et 25 ans), un stomatologue. L’assurance-maladie vous remboursera normalement.

Pénalités hors parcours de soins coordonné

Vous n’êtes pas obligé d’avoir un MT et vous pouvez consulter un autre praticien sans son intermédiaire. Mais vous serez moins remboursé par l’assurancemaladie. Depuis le 1er janvier 2009, si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonné, vous serez remboursé à 30 % au lieu de 70 % du tarif conventionnel de l’assurance-maladie. Ainsi, pour une visite de 22 euros chez un médecin généraliste de secteur 1, vous serez remboursé 5,60 € au lieu de 14,40 €, et, chez un spécialiste de secteur 1 (base de remboursement : 25 euros), 6,50 € au lieu de 16,50 € [1].

Attention : les mutuelles ne prennent pas en charge ces pénalités.