Dans son édition du 2 février, le quotidien Les Échos, dévoile un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) sur la rémunération des médecins qui appelle à une réforme des modes de rémunérations.
Ce rapport avait été commandé par la ministre de la Santé, en février 2008. Il est rendu public alors que le projet de loi de réforme du système de santé, « Hôpital, patients santé, territoire », qui suscite de très fortes critiques au delà du monde hospitalier, va être discuté à l’Assemblée nationale .

L’acte technique mieux rémunéré que l’acte clinique

Les médecins libéraux, exerçant en ville ou en clinique, sont mieux payés quand ils réalisent des actes techniques plutôt que cliniques : ainsi, le revenu d’activité annuel moyen déclaré aux impôts par les radiologues atteint 168 000 euros, 155 000 pour les chirurgiens, 147 000 pour les anesthésistes. A l’inverse, il se monte à 79 000 euros pour les psychiatres et pédiatres, 73 000 pour les dermatologues et 71 000 pour les généralistes.
Au sein même des spécialités, les disparités sont fortes : les 10 % de radiologues les mieux payés ont un revenu moyen de 273 000 euros contre 77 000 euros pour les 10 % les moins rémunérés.
Le rapport souligne que, outre la tarification des actes, « ces fortes disparités inter et interdisciplinaires sont aussi le résultat de l’impact de dépassements d’honoraires ». En chirurgie, ces derniers représentent en moyenne 31 % des honoraires, 43 % en stomatologie. L’Igas souligne que les l’écart de rémunération entre spécialités est plus important en France que dans le reste de l’OCDE.

Hôpital : des écarts de 1 à 10
Selon les Échos, le rapport de l’Igas relève « des écarts de rémunération allant de un à dix dans les hôpitaux publics ». Les praticiens les mieux payés seraient les anesthésistes et urgentistes qui cumulent gardes et astreintes (32 % de la rémunération aux urgences, 24 % en chirurgie).
En fait c’est surtout l’activité privée à l’hôpital qui explique les écarts de rémunération. Cela ne concerne que 10 % des praticiens hospitaliers (4 400 médecins).

L’Igas rappelle l’étude de la Caisse primaire d’assurance maladie de Paris montrant que « le taux moyen de dépassement est de 366 % » par rapport au tarif de la Sécurité sociale pour les consultations des médecins dont l’activité libérale s’exerce en secteur 2. En France, 583 chirurgiens hospitaliers bénéficient en moyenne de 92 000 euros de rémunérations liées à leur seule activité libérale. Activité censée ne pas représenter plus de 20 % de leur temps de travail.

Inégalités dans le privé aussi
Dans les cliniques privées, où les praticiens exercent à 90 % en libéral, les inégalités sont aussi très importantes. En haut de l’échelle, les spécialités pour lesquelles l’acte technique représente la majorité des honoraires, comme la radiologie. Tout en bas, les spécialités à dominante clinique, comme la psychiatrie ou la pédiatrie

Les propositions de l’Igas
Parmi les pistes de l’Igas pour remédier à ces dysfonctionnements : « une refonte totale de la tarification des 7 200 actes médicaux afin de rééquilibrer les rémunérations entre spécialités », le renfort de la transparence sur les tarifs, la régulation des dépassements d’honoraires et le contrôle des activités libérales à l’hôpital public via des « chartes de déontologie » dans chaque établissement.

Rémunération au résultat à l’hôpital .
A l’hôpital, l’Igas appelle à « resserrer les liens entre activités, résultats et rémunérations ». La part variable des revenus des médecins devrait être déterminée par l’atteinte d’objectifs fixés avec la direction, via des contrats individuels. Il serait aussi nécessaire « d’encadrer davantage les rémunérations de permanence des soins » comme les gardes et astreintes, afin qu’elles soient payées « sur des bases objectives et contrôlées ».