Bienheureux les hommes. Ils n’ont pas à répondre à l’épineuse question que se posent aujourd’hui presque toutes les femmes de cinquante ans : dois-je ou non suivre un traitement contre les effets de la ménopause ? Présenté depuis une vingtaine d’années en France comme le remède miracle, le traitement hormonal substitutif (Ths) de la ménopause vient de subir un sérieux revers.
Le couperet est tombé à la suite de deux études : la première, « Women’Health Initiative » (Whi), a été menée auprès de 16 000 Américaines ménopausées, la seconde (« Million Women Study ») a été réalisée en Grande-Bretagne auprès de 1 million de femmes de 50 à 54 ans. Leurs conclusions sont sans appel : le Ths augmente le risque de développer un cancer du sein. Plus la durée du traitement est longue, plus ce risque s’accroît.
Ainsi, pour 1 000 femmes traitées, il y aura 6 cancers supplémentaires au bout de cinq ans de médication associant œstrogène et progestatif, 19 au bout de dix ans. Pour celles qui prennent un œstrogène seul, le surrisque existe aussi, mais il est moindre. La bonne nouvelle, c’est que le Ths ne serait pas à l’origine des cancers et n’en serait que le « promoteur ». Autrement dit, il ne ferait qu’accélérer la prolifération de cellules malignes préexistantes. La mauvaise nouvelle est que les cancers diagnostiqués chez les femmes traitées, dans l’enquête Whi, étaient à un stade avancé.
« L’administration d’hormones fait gonfler les seins et peut générer des kystes. Or on sait que les mammographies de tissus mammaires denses sont plus difficiles à lire », note le Dr Philippe Vignal, gynécologue et échographiste du sein à Paris. Ceci expliquerait donc cela.

La carence d’études européennes surprend...
« Il ne faut pas paniquer, assure le Dr Christian Jamin, endocrinologue et gynécologue à Bichat à Paris*. Individuellement, le risque d’avoir un cancer du sein sous Ths est faible puisqu’il n’est multiplié que par 1,3, alors qu’il est multiplié par 1,5 chez la femme qui boit deux verres de vin par jour et par 27 chez celle qui fume. » Certes, on peut voir les choses comme ça. Mais une femme qui boit ou qui fume sait généralement à quoi elle s’expose, alors que, jusqu’ici, aucune femme ne soupçonnait que se prémunir contre les effets de la ménopause pouvait être dangereux. Au contraire, on vantait le Ths comme une véritable source de jouvence, la certitude de rester en forme longtemps... « On a l’impression d’avoir été floués pendant vingt ans. A tel point que les femmes qui ne prenaient pas de traitement étaient parfois considérées comme des arriérées, note le Dr Guy-Marie Cousin, secrétaire général du Syndicat national des gynécologues et obstétriciens de France (Syngof). L’absence d’études européennes sur ce sujet me paraît inquiétante. La pression des laboratoires était forte : les produits hormonaux coûtent cher, il fallait en faire la promotion. Je me pose des questions sur la validité des études cliniques qui ont permis de mettre ces traitements sur le marché. Il y a quelque chose qui ne tourne pas rond. » Ou, à l’inverse, qui tourne tout à fait rond : aucune femme n’échappant à la ménopause, la moitié de l’humanité serait concernée un jour ou l’autre par ces médicaments. Le jackpot ! Sauf qu’aujourd’hui la poule aux œufs d’or perd ses plumes...
Selon les experts, le Ths serait à l’origine de 20 000 cas de cancer du sein en Grande-Bretagne et de 50 000 en Allemagne au cours des dix dernières années. En France, 2 millions de femmes suivent actuellement un traitement de ce type, ce qui signifierait 30 000 cancers du sein supplémentaires si elles le poursuivent pendant dix ans. L’affaire est d’autant plus sérieuse que la ménopause constitue, pour une majorité de femmes, une période difficile à vivre. Mais pas question pour elles de revenir en arrière, d’endurer ce qu’ont supporté leurs grands-mères. Après tout, n’a-t-on pas dit de la pilule à ses débuts qu’elle était dangereuse pour la santé, ou que la péridurale à l’accouchement risquait de laisser les femmes paralysées ? C’est vrai, mais la différence avec le Ths, c’est qu’on a plusieurs dizaines d’années de recul. Et que les résultats sont là. Même si les spécialistes français les ont minimisés au départ sous prétexte que les traitements américains ne sont pas les mêmes que ceux administrés chez nous, ou que les femmes américaines sont plus grosses que les Françaises...

Aujourd’hui, la prudence est de mise
« Bien sûr, les études ont leurs limites, mais on commence à avoir une somme d’informations qui vont toutes dans le même sens », souligne le Pr Philippe Bouchard, endocrinologue à l’hôpital Saint-Antoine à Paris. Pour le moins, ces travaux ont le mérite d’exister – ce qui n’est pas le cas en France – et de semer le doute, y compris chez les plus fervents défenseurs des Ths. « On ne peut plus prescrire des traitements tous azimuts », affirme désormais le Dr Henri Rozenbaum, président de l’Association française pour l’étude de la ménopause.
En décembre dernier, l’Académie de médecine et l’Agence française pour la sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) ont opté pour la prudence en ne recommandant le Ths que pour les femmes présentant des symptômes sévères, et pour une durée la plus courte possible (lire ci-dessous). « On se doutait depuis les années 1990 qu’il y avait un risque de cancer du sein, on en a maintenant la confirmation, commente le Pr Bouchard. Mais ce qui est nouveau, c’est la remise en cause des avantages escomptés : on pensait que le Ths protégeait le cœur et les neurones, on s’est trompé. » De fait, non seulement l’étude américaine montre un léger surrisque de maladies cardio-vasculaires et de phlébites chez les femmes au bout d’un an de traitement, mais elle indique également que le Ths n’est pas un rempart contre la maladie d’Alzheimer et autres démences. En revanche, le Ths préserverait bel et bien de l’ostéoporose en diminuant de 33 % les risques de fractures. Toutefois, pour garantir cet effet, il faut le prendre en permanence car le risque fracturaire réapparaît dans les deux ans qui suivent l’arrêt du traitement. Un vrai casse-tête : « Que préconiser pour les femmes menacées d’ostéoporose ? On hésite. Pour bien faire, il faudrait les traiter pendant dix à quinze ans à partir de leur ménopause, mais c’est déjà trop compte tenu des risques de cancer du sein », explique le Dr Jamin. Difficile de s’y retrouver dans cette histoire où médecine et marketing semblent faire si bon ménage. « On a peut-être surdimensionné ce problème de la ménopause, regrette le Dr Michèle Lachowsky, gynécologue à Paris. Jusqu’à présent, on s’entendait bien avec nos patientes. Aujourd’hui, elles s’inquiètent. De fait, on ne peut rejeter en bloc ni les traitements ni les statistiques, et nous n’avons pas à nous sentir coupables de donner des Ths. » Les médecins français assurent avoir été raisonnables en prescrivant le plus souvent de faibles doses d’hormones. Pourtant, les femmes sont désemparées. Entre 2002 et 2003, 32 % d’entre elles ont préféré arrêter leur traitement, au risque, cette fois, de ne plus consulter régulièrement leur gynécologue et de négliger un frottis ou une mammographie. Autrefois, on disait que la ménopause rendait les femmes hystériques. Aujourd’hui, elle pourrait bien leur faire perdre la boule...