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La psychiatrie est-elle en crise ?

Anne-Marie Thomazeau
Psychiatrie
© Thierry DUDOIT/EXPRESS-REA

Il y a quelques semaines, nous recevions le témoignage (voir ci-dessous) d’un de nos lecteurs désemparé face à un secteur psychiatrique inapte à soulager la souffrance de son fils, psychotique. Est-il un cas unique ? Comment fonctionne la psychiatrie en France ? Quels sont ses moyens, ses structures, ses lacunes ?

 

Comment sont organisés les soins psy ?

Après la Seconde Guerre mondiale, au cours de laquelle des dizaines de milliers de patients internés sont morts faute de soins et de nourriture, des psychiatres dénoncent les asiles et la pratique de l’internement. Ils militent pour une psychiatrie plus humaine, et pour la mise en place de centres de soins hors hôpital. Le système de soins en psychiatrie est alors organisé en « secteurs » géographiques (il y en a 815), chacun couvrant environ 70 000 habitants. Dans ces secteurs, les malades sont pris en charge par les centres médico-psychologiques (Cmp) [voir encadré], la psychiatrie de liaison (services psychiatriques au sein des hôpitaux généralistes) et les hôpitaux psychiatriques, réservés, en principe, aux situations aiguës.

Un secteur sinistré

Dans les 3 800 Cmp français, faute de personnel, il faut parfois attendre six mois pour obtenir un rendez-vous. De plus en plus, les patients sont renvoyés vers le privé. Mais, à la campagne, les psys libéraux sont rares, 80 % exerçant dans des villes de plus de 50 000 habitants. Débordés, ils sont de plus en plus nombreux à refuser de nouveaux patients. En outre, la majorité pratique des dépassements d’honoraires, parfois si importants que « faire une psychothérapie » est devenu un luxe. Quant aux psychologues, leurs consultations ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale (voir encadré). Enfin, le nombre de lits dans les hôpitaux psychiatriques
a diminué de moitié entre 1974 et 2010. Là encore, les moyens sont très inégaux d’un secteur à l’autre, avec un écart en personnel allant de 9 à 16 pour les psychiatres, de 54 à 140 pour les infirmières et de 50 à 300 pour les lits. En 2011, selon la Cour des comptes, un poste sur cinq en psychiatrie publique était vacant.

Manque de médecins, manque de structures

Si, en amont, les Cmp sont engorgés, la situation est tout aussi problématique après une hospitalisation psychiatrique. En effet, le manque de places dans les structures médico-sociales (centres de post-cure, hospitalisation à domicile, appartements thérapeutiques, hôpitaux de jour, ateliers thérapeutiques) est tragique et crée des ­effets pervers et paradoxaux. Ainsi, d’un côté, de nombreux malades sont gardés à l’hôpital faute de mieux – l’agence régionale de santé d’Ile-de-France estime que 75 % des séjours prolongés dans les hôpitaux psychiatriques seraient inadéquats –, de l’autre, on relâche dans la nature des patients sans le moindre suivi, ni lieux d’accueil. On laisse aux familles en détresse – en tout cas à celles qui peuvent ­l’assumer – le soin de trouver des solutions, le plus souvent en réclamant… une nouvelle hospitalisation.

Quelles solutions ?

La « mission sur la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie », qui a rendu son rapport en décembre 2013, préconise de désengorger les Cmp en élargissant leurs horaires et leurs jours d’ouverture, en confiant les pré-entretiens à des infirmiers ou à des psychologues, en formant les généralistes à la détection des troubles psychiatriques. Il recommande aussi de développer les conseils locaux de santé mentale, plateformes de coordination entre les médecins, les structures médico-sociales, les patients et leurs familles, qui permettent de proposer un parcours personnalisé au patient. Il en existe aujourd’hui une centaine en France. Mais sans politique de création massive de lieux innovants, alternatifs à l’hospitalisation, sans véritable politique de formation et de recrutement en personnel, il est à craindre que la situation ne s’enlise dans de pieuses déclarations.

 

Témoignage

« Je lutte depuis dix ans pour sauver mon fils »

Christophe, un lecteur de Viva, témoigne. Son fils de vingt-trois ans, psychotique, s’enfonce dans la détresse. Par manque de moyens et de structures, les malades sont confiés aux familles épuisées et en désarroi total.

«Mon fils est toxicomane et psychotique… C’est mon enfant. Je lui ai lu des livres, je l’ai accompagné au judo, au ski. Je lui ai transmis l’ouverture, le refus du racisme, de la bêtise. Puis un jour, le monstre apparaît et grignote peu à peu celui que
tu as aimé. Il y a un mois, il a été interné, enfermé.
Une semaine de contention… à se pisser et se chier dessus. Je vais à l’hôpital porter des vêtements. J’entends ses cris. Un loup féroce sortant de ses tripes. J’ai peur.
Je veux m’enfuir. Fuir ces années d’impuissance. Ils le cachetonnent. Pas le choix. Le mal le rend violent. Il faut le canaliser. Ça va être long. Au fond de toi, tu espères. Gardez-le des mois et des mois. C’est son troisième séjour. Les deux premiers, c’est moi qui les ai demandés. Hdt. Hospitalisation à la demande d’un tiers.
Oui, tu demandes à ce qu’on enferme ton gamin parce que tu n’as pas de solutions. La première fois est la plus difficile… Après, on s’habitue. Aux couloirs, aux regards fuyants, aux visages et aux corps tordus par la maladie.
Six mois après la sortie, retour du loup hurlant dans l’univers blafard de l’hôpital psychiatrique. On s’habitue à tout… Les locaux, l’odeur, les blouses blanches…
Mais pas aux cris. Ce n’est pas le nouveau-né que tu as aidé à sortir du ventre qui vagit, c’est la mort qui lance son rut et qui t’avertit : « Je vais le bouffer. »
Les soignants te disent : « Il faut qu’il sorte jusqu’au déclic. » Le déclic ? Mais quand ? Et le suivi ? L’aide ? Néant ! Vous avez rendez-vous dans trois mois dans un Cmp, où un psychiatre renouvellera l’ordonnance. Il sort. Impossible de lui faire prendre le traitement. Je suis parti et je l’ai laissé, là. Que faire d’autre ? Le reprendre avec moi ? J’ai fait ce que j’ai pu et ce que
je devais. Les logiques comptables, hospitalières, je m’en tamponne. J’aimerais qu’on m’aide, qu’on le prenne en charge dans une structure adaptée.
Je l’abandonne, espérant que ma fuite amène les soignants à mesurer ma détresse et leur devoir. Je suis un père aimant qui depuis dix ans lutte pour sauver son fils. Je suis usé, épuisé. L’univers psychiatrique est comptable, rationnel. Il gère les crises et fait sortir les patients, les confiant à leurs familles aimantes pour qu’elles apportent le soin nécessaire. L’amour ne soigne rien. Au contraire, il rend la douleur plus vive. Je ne suis pas soignant. Je suis un simple parent. »

 

La psychiatrie en chiffres

- 6 % de la population est touchée par des troubles psychiques (dont 1 % par des troubles schizophréniques).
- 27 % de la population sera concernée un jour par un problème
de santé mentale (dépression, crises d’angoisse…). Les troubles psychiatriques sont au troisième rang des maladies les plus fréquentes, après le cancer et les maladies cardio-vasculaires.
- 22,6 milliards d’euros, c’est le montant estimé des dépenses de psychiatrie remboursées en 2011 par l’assurance-maladie,
soit 15 % des dépenses de santé. Le « coût » économique et social de la santé mentale est évalué à 107 milliards d’euros par an.
- 14 400 psychiatres exercent en France. La moitié exerce à l’hôpital, l’autre en libéral. 40 % d’entre eux partiront à la retraite d’ici à sept ans. Malgré les nouveaux entrants, leur nombre devrait baisser de 8 % d’ici à 2030 alors que les besoins ne cessent de croître.

Les Cmp, c’est quoi ?
Les centres médico-psychologiques (Cmp) travaillent en milieu ouvert et en réseau avec les médecins généralistes, le personnel soignant des maisons de retraite, les médecins du travail, les travailleurs sociaux. Ils accueillent gratuitement toute personne en souffrance, qui trouve dans ces centres des psychiatres, des psychologues, des assistantes sociales, des éducateurs et des infirmiers. Le diagnostic posé, le patient peut bénéficier d’un suivi au Cmp, être orienté vers un psychiatre de ville ou, pour les cas les plus graves, être hospitalisé.

Des populations oubliées
Les précaires, les migrants et les personnes âgées sont les grands oubliés du système psychiatrique français. Ainsi, plus d’un tiers des personnes sans logement seraient atteintes d’un trouble psychiatrique sévère – schizophrénie en tête – sans réelle prise en charge. Quant aux personnes âgées présentant des troubles psychiatriques (environ 5 % des plus de 65 ans), la plupart des Ehpad (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) ne sont pas adaptés pour les recevoir. La France est en retard… Elle se situe au 18e rang, selon l’Organisation mondiale de la santé, en matière de géronto-psychiatrie.

Pourquoi les psychologues ne sont pas remboursés ?
Si la Sécu ne rembourse pas les séances chez des psychologues, c’est par crainte de voir s’envoler les dépenses. Un argument faux, estiment les économistes de la santé Xavier Briffault, Pierre-Henri Castel, chercheurs au Cnrs, et Anne Dezetter, docteur en santé publique. Selon eux*, si on remboursait à 60 % une vingtaine de séances facturées 40 euros pour des personnes dépressives ou atteintes de troubles anxieux, le gain serait considérable tant pour la collectivité que pour les patients.
* Tribune publiée dans Libération du mardi 11 février 2014.

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