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Mai 2014 - Hôpital public : le malaise

Les effets pervers de la tarification à l’activité

Anne-Marie Thomazeau

Depuis le début des années 1980, les pouvoirs publics ont introduit à l’hôpital le mode de gouvernance issu de l’entreprise en s’inspirant du new public management (« nouvelle gestion publique ») en vigueur aux Etats-Unis. Pour Jean-Paul Domin, maître de conférences à l’université de Reims, spécialisé dans l’économie de la santé, « il s’agissait de faire baisser les dépenses de santé. L’hôpital représentant la moitié de celles-ci, le mettre sous contrôle allait permettre, croyait-on, de faire baisser les coûts globaux de la santé en France » (1).

Les hôpitaux français ont connu trois modes de financement : d’abord « le prix de journée », comme à l’hôtel, de 1945 à 1981, ensuite « le budget global », de 1983 à 2004 – chaque hôpital recevait une dotation globale qu’il répartissait en fonction des besoins. Enfin, la « tarification à l’activité (T2A) » (encore appelée tarification à la pathologie), introduite en 2005 et venue des Etats-Unis. Le principe de la T2A est le suivant. Au niveau national est défini, par acte, un coût moyen mesuré sur la base d’un groupe homogène de malades (Ghm). Dès lors, pour la prise en charge de chaque appendicectomie, par exemple, les hôpitaux seront rémunérés sur la base de ce tarif.

Ce mode de financement qui se veut juste et équitable entraîne, dans les faits, de nombreux effets pervers. D’abord, si la T2A peut sembler adaptée à des actes bien précis, en particulier chirurgicaux, elle ne fonctionne pas pour la prise en charge de maladies chroniques, des personnes âgées, qui repose moins sur des actes médicaux que sur un accompagnement interdisciplinaire, thérapeutique, mais aussi social.

André Grimaldi, professeur de diabétologie à la Pitié-Salpêtrière (Paris), le confirme : « La T2A est inadaptée à 70 % des activités des hôpitaux. Pour des opérations du canal carpien à la chaîne, pourquoi pas ? Mais comment faire entrer les soins palliatifs ou la cancérologie dans une tarification qui ne prend en compte ni la complexité, ni la gravité, ni l’innovation ? Pour les premiers, c’est à l’évidence au tarif journalier qu’il faut revenir, pour la cancéro, c’est au budget global. La T2A a créé des bonnes et des mauvaises maladies : celles qui rapportent et celles qui coûtent (1). »

En fait d’économies, on assiste plutôt à un transfert de charges

De plus en plus d’établissements de santé, en particulier privés, en viennent à se spécialiser dans des secteurs rentables au regard de la T2A, comme la chirurgie orthopédique, laissant au service public les secteurs les plus coûteux : médecine interne, gériatrie ou urgences. Aux Etats-Unis, dans les années 1980, une grande partie des hôpitaux ont fermé leurs services d’urgences : « Ce type de comportement est peu probable en France pour les établissements qui doivent satisfaire à une mission de service public et ceux qui ont une obligation de fournir les soins d’urgence à tous les patients. Par contre, les établissements privés ont en théorie de fortes incitations financières à cibler les patients les moins graves ou pour lesquels le traitement est bien standardisé », confirme l’Irdes (2).

« Pour une même maladie, mieux vaut hospitaliser un petit jeune qui va coûter 6 euros et en rapporter 10 qu’un vieux pour lequel l’hôpital va en dépenser 18. On sélectionne les malades les moins coûteux, on diminue la durée des séjours, car la T2A est forfaitaire – que l’on reste trois ou cinq jours la rémunération est la même. Et on encourage la chirurgie ambulatoire, qui permet d’économiser sur le coût de l’hébergement », affirme Jean-Paul Domin. En fait d’économies, la T2A semble plutôt entraîner un transfert de charges. « Les patients sortent vite, mais mal soignés, ils reviennent à l’hôpital encore plus vite », explique André Grimaldi.

La T2A a entraîné également une mise en concurrence entre les hôpitaux, entre les bons élèves et les mauvais, avec des conséquences délétères sur les services. Comment rentrer dans les clous d’un tarif inadapté dans un secteur où 70 % des coûts sont liés à la masse salariale ? Eh bien, c’est sur les personnels que les directions tapent pour faire des économies, en augmentant la productivité, en ne remplaçant ni les départs à la retraite, ni les vacances, ni les congés maladie, et en accélérant les cadences pour baisser les coûts et se rapprocher des moyennes nationales. Delphine, infirmière vacataire, en témoigne : « J’ai passé plusieurs mois à l’accueil dans un service d’urgences. Je faisais jusqu’à 150 passages par jour. J’étais épuisée par ce travail à la chaîne. On me demandait d’abaisser le temps par patient à cinq minutes, remplissage du dossier d’admission compris... Avec de telles pressions, les personnels et les patients sont mis en danger. »
« Les soignants sont aujourd’hui au service des gestionnaires, qui les culpabilisent. Vous ne bossez pas assez vite, vous êtes rebelles au changement, vous ne savez pas vous organiser, déplore André Grimaldi. Ce type de management a cassé les équipes. Le turnover du personnel est permanent. Ils n’ont plus le temps ni de parler, ni de se transmettre les dossiers. Ce sont des fausses économies. Un seul exemple, on sait aujourd’hui que le taux d’infections nosocomiales est inversement proportionnel aux nombres d’infirmiers. Que veut-on ? »

Troisième effet pervers de la T2A, et non des moindres pour un outil présenté comme un régulateur des dépenses de santé, elle est inflationniste. Pour augmenter leurs budgets, les hôpitaux ont tout intérêt à multiplier les actes rémunérateurs, mais pas toujours utiles. L’Irdes le confirme, « la T2A peut entraîner un comportement de codage opportuniste. Cela peut inciter des établissements à fournir des soins ou des prestations inutiles afin de classer certains patients dans des Ghm plus rémunérateurs ». 

 

Personnel surchargé, patients en danger

Les professionnels alertaient, et les patients s’en doutaient... Une étude parue dans la revue britannique The Lancet le confirme : lorsque les infirmières croulent sous le travail, les risques pour les patients augmentent. L’enquête a été menée dans neuf pays et auprès de 300 hôpitaux. Dans un même pays, le taux de mortalité peut varier de 1 à 7 % selon les hôpitaux. Dans ceux
où chaque infirmière est chargée de six patients, le risque de décès du patient est pratiquement inférieur d’un tiers à celui des établissements où chaque infirmière a à sa charge huit patients.

 

(1) Conférence sur l’hôpital et la crise de la santé publique, organisée par les Economistes atterrés, le 23 janvier 2014.
(2) « Principes et enjeux de la tarification à l’activité à l’hôpital », Zeynep Or et Thomas Renaud, Institut de recherche et documentation en économie de la santé, mars 2009.

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