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Anévrisme de l'aorte : pensez au dépistage

Près de 500 chirurgiens vasculaires se sont réunis à Grenoble du 24 au 27 juin 2016 à l’occasion de leur XXXIe Congrès, afin d’échanger sur les avancées dans le traitement chirurgical et endovasculaire des maladies artérielles et veineuses. Ils ont choisi cette année de mettre l’accent sur l’Anévrisme de l’Aorte Abdominale (AAA).

Anne-Marie Thomazeau
©Franck CRUSIAUX/REA

L’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) est une dilatation qui atteint la portion abdominale de l’aorte, la plus grosse artère du corps . Celle ci est responsable de turbulences du flux sanguin qui vont entraîner la formation progressive de thrombus (caillot ou sang coagulé). L’aorte est une artère principale de l’organisme qui naît à la sortie du coeur, descend dans le thorax et l’abdomen en donnant de nombreuses branches qui vont permettre l’irrigation en oxygène du cerveau et des différents organes. L’athérosclérose (dépôt anormal de plaques graisseuses dans la paroi des artères) est la principale cause d’anévrisme. Dans certains cas plus rares, l’origine de l’anévrisme est infectieuse ou inflammatoire.

C'est l’une des maladies les plus graves que doivent traiter les chirurgiens vasculaires. Plus il se dilate, plus l’anévrisme est susceptible de se rompre, entraînant alors un risque élevé de décès (80 % des patients décèdent avant hospitalisation ou en périopératoire) alors que le dépistage permet de réduire la mortalité à 3 %. L’AAA reste sous-diagnostiqué dans la population, notamment du fait de l’évolution silencieuse de cette maladie. C’est pourtant, l’une des pathologies vasculaires qui a le plus bénéficié des progrès médicaux et technologiques accomplis ces trente dernières années - en particulier du développement des endoprothèses -, permettant aujourd’hui un traitement par des techniques moins invasives.

Près de 10 000 patients sont opérés chaque année en France pour un AAA, dont la moitié environ en endovasculaire, lorsque la morphologie du patient le permet. Cette technique consiste à introduire une prothèse vasculaire via une petite incision jusqu’au lieu de la lésion), moins invasive que la chirurgie ouverte s’est progressivement étendue, du fait de ses bons résultats. Ces interventions guidées par l’imagerie permettent de réparer les artères de l’intérieur. Le traitement chirurgical classique, lui, est réalisé depuis plusieurs décennies. Cette intervention nécessite, sous anesthésie générale, une laparotomie (ouverture de l’abdomen) afin que le chirurgien puisse remplacer l’aorte par une prothèse vasculaire.

« La gravité de cette maladie, l’absence fréquente de symptômes ressentis par le patient, la proportion encore trop importante d’anévrismes opérés en rupture, toute cela justifie de continuer à alerter l’opinion et nos confrères généralistes sur le dépistage par échographie (NDR : non obligatoire mais remboursé) des personnes à risque, en premier lieu les hommes fumeurs de plus de 65 ans et les personnes à partir de 50 ans lorsqu’elles ont des antécédents familiaux », souligne le Pr Jean-Luc Magne, Président 2016 de la SCVE, chef du service de chirurgie vasculaire au CHU de Grenoble.

Lorsqu’un anévrisme est dépisté à froid, une surveillance et un contrôle des facteurs de risque (tabac, hyper-cholestérolémie, hypertension) suffisent. Si l’anévrisme dépasse 5 cm de diamètre ou qu’il grossit de plus d’1 cm par an, un traitement est proposé, qui peut être soit endovasculaire, soit chirurgical. Le traitement endovasculaire dispose de meilleurs résultats en termes de mortalité précoce que le traitement chirurgical, mais il demande une surveillance accrue du malade postintervention, notamment pour dépister d’éventuelles « endofuites ».

Tous les centres de chirurgie vasculaire sont à même de prendre en charge un patient atteint d’un AAA, à condition pour les chirurgies ouvertes de disposer d’une unité de soins intensifs (ce qui n’est pas obligatoire pour les procédures endovasculaires).

« Sa réputation de tueur silencieux n’est pas usurpée »

Trois questions au Professeur Jean-Luc Magne, Président de la SCVE, chef du service de chirurgie vasculaire au CHU de Grenoble :

Pourquoi est-il nécessaire de sensibiliser sur l’AAA en 2016 ?

Pr Jean-Luc Magne : « Sa réputation de tueur silencieux n’est pas usurpée. Lorsque l’AAA est opéré « à froid », avant la rupture, la mortalité n’est que de 3%. La mortalité liée aux anévrismes de l’aorte abdominale rompus est élevée : 80 % des patients décèdent avant l’hospitalisation ou en périopératoire. L’objectif est donc de réduire la mortalité liée aux ruptures et de dépister le plus tôt possible, pour intervenir avant les complications. »

Le dépistage n’a-t-il pas progressé ?

« Si, le dépistage des AAA a progressé, ce qui est une très bonne chose, mais il demeure insuffisant. En 2009 et 2010, la Haute Autorité de santé recensait entre 6 000 et 7 000 AAA diagnostiqués par an. Dans certains pays, cette incidence se stabilise voire diminue, alors qu’en France le nombre de cas opérés a augmenté de près de 30% entre 2006 et 2010. La levée des restrictions sur l’endovasculaire et l’augmentation des dépistages par échographie peuvent expliquer cette augmentation. »

On opère donc moins d’anévrismes en rupture qu’il y a 30 ans ?

« Oui, une majorité des opérations sont maintenant effectuées à froid, mais la gravité des cas opérés en urgence justifie de continuer à alerter l’opinion. Les médecins traitants ne doivent pas hésiter à proposer le dépistage. La crainte des mauvaises nouvelles ne devrait plus être une barrière : il devient moins risqué d’opérer des personnes, même âgées et avec des comorbidités, que d’attendre la rupture. A partir de 50 mm de diamètre ou si l’anévrisme est douloureux, il risque vraiment de se rompre. »

 

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