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Santé publique
Bilans de santé Sécu : qui fait quoi et comment ?Mise en ligne : 19 février 2008
En 1945, aucun texte ne définissait précisément cet acte de dépistage. Avec le temps, le cadre de l’examen se précise, laissant tout de même aux Cpam la possibilité d’adapter ce bilan aux besoins locaux. Dans quelques départements, sans centres d’examen de santé (Ces) gérés par les Cpam, passer ce bilan reste problématique pour les assurés sociaux...
Un outil de dépistage permanent
Instauré en octobre 1945, en même temps que les ordonnances qui créent la « Sécu », l’examen de santé de l’assurance-maladie est tout d’abord conçu comme un outil de dépistage polyvalent [1].
Il s’agissait alors de redonner au pays un état sanitaire digne de ce nom en repérant vite les maladies. Les caisses primaires d’assurance-maladie (Cpam), qui en sont les maître-d’œuvre, le font souvent réaliser dans des centres d’examens de santé (Ces) qu’elles gèrent directement.
Malgré un réseau de Ces fort, aujourd’hui, d’une centaine de structures réparties sur le territoire national et en Guadeloupe, les disparités d’accès à un bilan de qualité, et totalement pris en charge, ne sont pas résolus.Quand le réseau des Ces fonctionne, tout va
Le Centre technique d’appui et de formation des centres d’examens de santé (Cetaf), recense une centaine de structures faisant partie du réseau des Ces. Mais, sur cette centaine d’établissements, tous ne sont directement gérés par des Cpam.
Là où les Cpam n’ont pas fait le choix de créer des centres d’examen, en général, des conventions sont passées avec d’autres centres de santé associatifs. Par exemple, si l’on regarde l’organisation pour le secteur centre-est (Rhône-Alpes/Auvergne/Bourgogne), sur les 15 Ces répertoriés, les Cpam n’en gèrent directement que huit (Saint-Etienne, Bourg-en-Bresse, Auxerre, Dijon, Annecy, Chambéry et deux à Lyon).
Pour le reste des centres agréés, ils sont gérés par une association, Isba – Institut de santé Bourgogne-Auvergne – qui a passé, au fil des ans, des conventions avec plusieurs Cpam : Clermont-Ferrand, Moulins, Montluçon, Châlon-sur-Saône, Grenoble (Saint-Martin-d’Hères), Lyon et Roanne [2].Des bilans de santé adaptés aux besoins locaux
Olivia de Waegeneer, directrice du centre de Moulins, explique : « L’association est prestataire des Cpam concernées. Les bilans de santé sont effectués soit dans des centres nous appartenant. A Moulins, le centre est hébergé directement dans les locaux de la Cpam de l’Allier. Nous effectuons un bilan de santé un peu standard. Adapté, cependant, aux besoins locaux et tenant compte, aussi, des disponibilités en professionnels de santé. Nous avons, dans certains centres, des manques de dentistes, par exemple. Sur Moulins et Montluçon, nous sommes très axés sur les personnes en situation de précarité. »
Ainsi, à Moulins, lorsqu’une personne se présentant à un bilan, est visiblement en état de grande précarité, on lui propose un accompagnement personnalisé. Dans ce cadre, elle est reçue par une infirmière, qui va l’encourager, au cours de l’entretien, à poursuivre ses soins. Cet accompagnement pouvant aller jusqu’à un accompagnement physique dans une structure de soins appropriée à ses besoins (cabinet dentaire, spécialiste...).Le contre-exemple de la Drôme
Malgré ce réseau de Ces relativement large, les assurés sociaux de certains départements, désireux de passer un bilan de santé gratuit, se trouvent devant des situations anachroniques. C’est le cas des Drômois.
Là, la Cpam de Valence envoie à ses assurés une lettre-type leur disant qu’ils peuvent effectuer ce bilan chez leur médecin traitant. A priori, pas de quoi s’alarmer. Sauf que là, l’assuré tombe sous le coup de la consultation ordinaire et qu’il doit s’acquitter de la franchise obligatoire de 1 euro. Idem si son examen révèle qu’il serait bon pour lui d’aller voir un spécialiste.
Quid, alors, du traitement égalitaire de chaque assuré sur l’ensemble du territoire ? Comment prétendre lutter mieux pour un meilleur accès aux soins aux personnes en situation de précarité si le dispositif établi – quel qu’il soit – ne prévoit pas partout une prise en charge totale du bilan ?Le principe de la gratuité remis en cause
Le principe de la gratuité, pour cet examen périodique – les assurés sociaux y ont droit tous les cinq ans – n’ayant pour l’heure pas été officiellement remis en cause depuis 1945.
Une situation d’autant plus inexplicable dans la Drôme, que – même si l’association Isba n’y dispose pas de structure – d’autres centres de santé pouvant répondre au cahier des charges existe, notamment les deux centres de santé mutualistes de Romans.
Ils offrent déjà toutes les prestations susceptibles d’être demandées et, de surcroît, ont une expérience non négligeable en matière de soins à des populations en difficulté, l’un des deux centres de Romans étant installé dans un quartier très populaire de la ville, La Monnaie [3].L’alternative gersoise : s’appuyer sur l’hôpital local
Un peu plus au sud, dans le Gers, Angelo Castelletta, directeur de la Cpam [4], a opté pour une autre solution : l’hôpital local.
« Le département est étendu et essentiellement rural. Sur quelque 110 000 assurés sociaux, 20 000 ne consultent jamais de médecin », précise-t-il. L’enjeu est donc de toucher toute cette population dispersée et potentiellement en besoin de soins.
« Nous avons créé un centre de santé à Auch, il y a moins de deux ans. Mais, pour parfaire le maillage autour de cette structure, je cherche des partenariats. Je crois beaucoup à la structure hôpital local, pour peu qu’il se lance sur des thématiques un peu larges, comme la prévention », ajoute-til.Déjà, un premier partenariat a abouti, en janvier, à une collaboration avec l’hôpital de Nogaro. Le principe est simple : l’hôpital fournit les locaux et la Cpam les personnels de santé qui interviennent sur des jours précis. Plusieurs autres partenariats sont en discussion.
Bref, les solutions existent, pour peu que l’on se penche un peu sérieusement sur cette problématique. Les assurés sociaux le valent bien.
Anne-Marie Boulet
P.S. Voir également :
Les centres d’examen de la Sécurité sociale, outils de prévention et d’études[1] Sur les bilans de santé, consulter le site du Cetaf : www.cetaf.asso.fr
[2] Site Isba : www.isbasante.com
[3] Adresse mail de l’Ugrm : ugrmfda@fr.oleane.com
Site : www.mutuellesdefrancereseausante.com
Consulter dossier Viva sur les centres de santé mutualistes :
Centres de santé : une place essentielle dans le système de soins
A Romans, le centre de santé mutualiste des Hortensias est vital[4] Cpam du Gers : www.auch.ameli.fr
En plus de soixante ans d’existence, le bilan de santé a connu quelques changements de cap. Du dépistage proprement dit des maladies, il s’est petit à petit orienté vers la mise en évidence de risques. Fin 1970, est mis en place un « examen de santé type » pour l’ensemble des Ces.
En janvier 1986, un service de « suite de l’examen de santé » (Ses) est institué pour renforcer les liens des centres d’examens avec les médecins traitants de ville. Le but est ainsi affiché de favoriser la prise en charge gratuite des patients à risque. Mais au cours des années 1980 se développent de nouvelles formes d’inégalités dans l’accès aux soins. En juillet 1992, de nouvelles missions sont donc attribuées à l’examen de santé périodique avec des préconisations précises :
En août 2006, la convention d’objectifs et de gestion signée entre l’Etat et la Cnamts, pour la période allant jusqu’à 2009, cible en priorité les personnes en situation de précarité et le personnes âgées.
Les évolutions du bilan de santé
Ce bilan comprend un questionnaire administratif et médical, un examen médical et dentaire, des examens fonctionnels : une radiographie thoracique, un examen visuel, un respiratoire, un auditif et cardio-vasculaire ainsi que des examens bilogiques urinaires et sanguins.
- Abandon des examens de routine, jugés inutilement exhaustifs et coûteux.
- Modulation du contenu de l’examen périodique selon les besoins individuels et collectifs dictés par l’âge, le sexe et certains facteurs de risque.
- Extension de la limite d’âge au-delà de 60 ans (cette limite avait été instaurée dès 1945). Prévention de la perte d’autonomie mais aussi recommandations de dépistage de cancers (sein, colo-rectal) sont à l’origine de cette mesure.
- Action prioritaire envers les populations en situation de précarité ou ne bénéficiant pas d’un suivi médical régulier.
En mars 2002, la Cnam définit trois champs d’action prioritaires pour le « bilan de santé périodique » :
- la précarité et les inégalités de santé ;
- le suivi post-professionnel ;
- la prévention des risques liés au vieillissement (entre 60 et 75 ans).